Рекомендации при ожогах. Термический ожог 1, 2, 3 и 4 степени, что делать?

Рекомендации при ожогах. Термический ожог 1, 2, 3 и 4 степени, что делать?

По данным Всемирной организации здравоохранения, почти 75% ожогов у детей младшего возраста вызваны жидкостью, горячей водой из-под крана или паром. Еще 20% считаются контактными ожогами от прикосновения к горячему предмету, например, утюгу для одежды или волосам. Как же предотвратить ожоги и обезопасить детей? [1].

Виды ожогов

  • Термические ожоги: повышают температуру кожи и тканей под ними. Термические ожоги возникают от пара, горячей воды в ванне, опрокинутых кофейных чашек, горячих продуктов, жидкостей для приготовления пищи и т. д.
  • Радиационные ожоги: возникают в результате воздействия солнечных ультрафиолетовых лучей (солнечный ожог, потому что кожа плохо защищена от солнца) или от излучения, например, во время рентгеновского облучения.
  • Химические ожоги: возникают в результате проглатывания сильных кислот (например, очистителя слива или батарейки) или попадания химикатов (например, отбеливателя) на кожу или глаза.
  • Электрические ожоги: возникают в результате контакта с электрическим током и могут возникать в результате укусов электрических шнуров, попадания пальцев или предметов в электрические розетки и т. д.[2]. 

Какие бывают ожоги?

Информация о тяжести ожога может помочь в оказании первой помощи. Все ожоги следует лечить быстро, чтобы снизить температуру обожженной области и уменьшить повреждение кожи и тканей под ней (если ожог серьезный).

Ожоги первой степени (поверхностные)

Поверхностные (неглубокие) ожоги — самый легкий вид ожогов. Они ограничены верхним слоем кожи.

  • Признаки и симптомы: эти ожоги вызывают покраснение, боль и небольшая припухлость. Кожа сухая, без пузырей.
  • Время заживления: составляет примерно 3–6 дней; поверхностный слой кожи над ожогом может отслоиться через 1-2 дня. 

Ожоги второй степени (средней толщины)

Эти ожоги более серьезны и затрагивают верхний слой кожи и часть нижележащего слоя.

  • Признаки и симптомы: обожженная область покраснела и покрылась волдырями, может опухать и вызывать болезненные ощущения. Волдыри иногда лопаются, и область становится влажной от ярко-розового до вишнево-красного цвета.
  • Время заживления: зависит от тяжести ожога. Это может занять до 3 недель или дольше. 

Ожоги тяжелой степени (третьей степени и четвертой степени)

Эти ожоги являются наиболее серьезным типом ожогов. Они затрагивают все слои кожи и нервные окончания, находящиеся там, и могут проникать в подлежащие ткани.

  • Признаки и симптомы: поверхность кажется сухой и может выглядеть восковой, белой, кожистой, коричневой или обугленной. Боль может быть незначительной или отсутствовать вообще, или поначалу в области может ощущаться онемение из-за повреждения нервов.
  • Время заживления: время заживления зависит от тяжести ожога. Большинство из них требует лечения кожными трансплантатами, при которых здоровая кожа берется с другой части тела и хирургическим путем накладывается на ожоговую рану, чтобы помочь заживлению этой области. 

Что делать при ожогах?

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

  • Вы думаете, что у вашего ребенка есть ожог, кроме поверхностного.

Обожженный участок большой (ладони малыша в ширину), даже если он кажется незначительным. При ожоге большой части тела обратитесь за медицинской помощью. Не используйте влажные компрессы или лед, так как они могут вызвать снижение температуры тела ребенка. Вместо этого накройте это место чистой мягкой тканью или полотенцем.

  • Ожог вызван огнем, электрическим проводом, контактом с розеткой или химическими веществами.
  • Ожог находится на лице, волосистой части головы, руках, гениталиях или на коже над суставом.
  • Ожог выглядит инфицированным (отек, гной, нарастающее покраснение или красные полосы на коже возле раны). 

При поверхностных ожогах:

  • Уберите ребенка от источника тепла и сразу же снимите одежду с места ожога.
  • Промойте место ожога прохладной (не холодной) водой (если воды нет, можно использовать любую холодную питьевую жидкость) или подержите чистый холодный компресс на ожоге на 3–5 минут (не используйте лед, так как он может еще больше повредить поврежденную кожу).
  • Не наносите на ожог масло, жир, порошок или другие «народные» средства, так как они могут сделать ожог более глубоким и повысить риск заражения.
  • Нанесите на пораженный участок гель с декспентенолом или крем алоэ. Это можно делать несколько раз в течение дня. Давайте ребенку парацетамол или ибупрофен от боли. Следуйте инструкциям на этикетке, чтобы узнать, сколько и как часто давать препараты.
  • Держите пораженный участок в чистоте. Вы можете защитить его стерильной марлевой салфеткой или повязкой в течение следующих 24 часов.  

При ожогах средней и тяжелой степени:

  • Вызовите скорую медицинскую помощь. Затем выполняйте следующие действия, пока не прибудет помощь:
  • Удерживайте ребенка лежа с приподнятым местом ожога.
  • Следуйте инструкциям при ожогах первой степени.
  • Снимите все украшения и одежду вокруг ожога (на случай отека после травмы), кроме одежды, которая прилипает к коже. Если у вас возникли проблемы со снятием одежды, возможно, вам придется ее отрезать или подождать, пока приедет медицинская помощь.
  • Не повреждайте волдыри.
  • Нанесите прохладную воду на пораженный участок не менее чем на 3-5 минут, затем накройте его чистой сухой тканью или простыней, пока не прибудет помощь. 

При электрических и химических ожогах:

  • Убедитесь, что ребенок не соприкасается с источником электричества, прежде чем прикасаться к нему, иначе вы можете получить электрошок.
  • При химическом ожоге промойте пораженное место большим количеством проточной воды в течение 5 минут или более. Если место ожога велико, воспользуйтесь ванной, душем, ведрами с водой или садовым шлангом. Не снимайте с ребенка одежду до того, как начнете промывать ожог водой. Продолжая промывать ожог, вы можете снять одежду с места ожога.
  • Если место ожога от химического вещества невелико, промойте его еще 10–20 минут, наложите стерильную марлевую салфетку или повязку и позвоните своему врачу.
  • Химические ожоги рта или глаз должны быть осмотрены врачом сразу после тщательной промывки водой.
  • Химические ожоги и ожоги электрическим током не всегда могут быть заметны, но могут быть серьезными из-за возможного повреждения внутренних органов.

Симптомы могут различаться в зависимости от типа и тяжести ожога, а также его причины[3].

Если вы считаете, что ваш ребенок мог проглотить химическое вещество или предмет, который может быть вредным (например, батарейка-пуговица), сначала позвоните в скорую.

Оставит ли ожог шрам?

Чем глубже ожог, тем больше вероятность образования рубца. Незначительные ожоги, на которых не появляются волдыри, обычно заживают без рубцов. Ожоги, которые образуют волдыри, иногда образуют шрам или могут зажить другого цвета, чем окружающая кожа.

Чтобы свести к минимуму образование рубцов, держите ожоги прикрытыми, пока они не заживут новой кожей и не вытечет жидкость. По истечении этого времени можно не закрывать ожог, но следует защищать его от солнца в течение одного года, чтобы кожа не потемнела. Защита от солнца может заключаться в прикрытии одеждой или использовании  солнцезащитного крема.

Термические ожоги

Подробности

Опубликовано 21 Сентябрь 2015

Просмотров: 10259

Рекомендации при ожогах. Термический ожог 1, 2, 3 и 4 степени, что делать?

Заведующий 8 хирургическим отделением Хмеленко А.И.

Термические ожоги

Термические ожоги — это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги. Термические ожоги могут возникать в результате воздействия светового излучения, пламени, кипятка или другой горячей жидкости, пара, горячего воздуха или горячих предметов.

От ожога живые ткани погибают, прежде всего, вследствие непосредственного воздействия на них пламени, горячих предметов, пара, жидкостей, температура которых превышает 50 – 55°С.

Но известно, что во время длительного воздействия на тело человека инфракрасного излучения термические ожоги могут возникать и при более низких температурах (43-44°С).

При температуре 60-70°С возникает частичная денатурация тканевых белков, а при 100°С и выше — полная денатурация.

Глубина ожога зависит от температуры и продолжительности ее воздействия на тело. Чем выше температура и дольше экспозиция, тем глубже ожог.

Известны молниеносные ожоги, которые бывают поверхностными, несмотря на очень высокую температуру, когда вредное воздействие длится доли секунды (взрыв атомной бомбы, газа в шахте и т.д.). Но не все участки тела одинаково чувствительны к высокой температуре.

На шее, в промежности или паховых участках ожог будет глубже, чем на ладонях, подошвах, где грубый эпидермис надежнее защищает подчиненные слои кожи и ткани от повреждающего фактора.

Низкая теплопроводность кожи снижает температуру, и поэтому подавляющее большинство термических ожогов ограничивается ее поверхностным поражением. Однако очень нагретые твердые предметы (металл, песок, кирпич и т.д.

) отдают так много теплоты, что возникают глубокие ожоги — первичное коагуляционное омертвение тканей. Коагуляционный некроз возникает также при действии на кожу пламени.

Под влиянием горячих жидкостей и пара не возникает обезвоживание тканей, и поэтому образуется влажный колликвационный некроз.Классификация термических ожогов по А.Вишневскому:

I степень — эритема кожи, II — наличие пузырей; III А степень — поверхностный некроз кожи, при котором возможна островковая эпителизация кожи; III Б степень — полный некроз всех слоев кожи; IV степень — некроз кожи и подлежащих тканей.

Ожог I степени — эритема, появляющаяся непосредственно после ожога как проявление острого асептического воспаления кожи. Она проходит через несколько дней, но на 5-8-й день начинает слущиваться эпидермис, что свидетельствует о денатурации клеточного белка поверхностных слоев эпидермиса.

Ожог II степени характеризуется подэпидермальными пузырями, которые появляются непосредственно после ожога и в течение одного-двух дней могут увеличиваться.

Появление пузырей на фоне эритемы обусловлено отслойкой и поднятием рогового и блестящего слоев эпидермиса плазмой вследствие резкого расширения капилляров и проницаемости их стенок.

В этих отслаивающихся слоях кожи возникает денатурация белков, а в мальпигиевых и росковом — реактивное воспаление, которое постепенно, если не присоединится инфекция, затихает. В течение 10-14 дней поврежденная кожа полностью восстанавливается.

При термическом ожоге III А степени возникает коагуляция мальпигиевого и частично сосочкового слоя дермы. Эту степень ожога определяют после очистки ожоговой поверхности от пузырей и некротических тканей и появления мелких эпителиальных островков.

Таким образом, ожоги III А степени, если не возникает нагноение, могут заживать самостоятельно за счет эпителиальных элементов дермы и придатков кожи. Поэтому ожоги III А степени относят к поверхностным ожогам.Нагноение ожоговой поверхности ведет к вторичному некрозу эпителиальных островков под влиянием протеолитических ферментов раны приближает ее к ожогу III Б степени.

Ожоги III Б степени характеризуются некрозом всех слоев кожи, который доходит до подкожной клетчатки, а IV степени — в более глубоких тканей.

Причины ожогов

Термические ожоги возникают в результате воздействия высокой температуры:— открытый огонь поражает большую поверхность, вызывая ожоги преимущественно второй степени.— горячая жидкость может вызывать небольшие по площади, но глубокие ожоги.

— ожог паром обычно происходит на большой площади, но не бывает глубоким.— контакт с раскаленными предметами вызывает четко очерченный и глубокий ожог – вплоть до четвертой степени.— химические ожоги возникают в результате контакта с опасными веществами: кислотами и щелочами.

Особенно опасны ожоги, вызванные попаданиями этих веществ в дыхательные пути и пищеварительный тракт.— электрические ожоги возникают в точках входа и выхода электрического заряда в тело. Они занимают небольшую площадь, но могут быть очень глубокими.

Кроме того, при коротком замыкании электропроводки может произойти ожог вольтовой дугой. Он напоминает ожог открытым пламенем.

Первая помощь при легких бытовых ожогах:

  1. Охладите обожженное место прохладной проточной водой в течение нескольких минут. Не используйте сильный напор воды.
  2. Не используйте лед, снег, замороженные продукты для охлаждения ожога. Низкие температуры могут быстро вызвать обморожение, поскольку кожа в месте ожога уже повреждена и не выполняет свою защитную функцию.
  3. Ожоги первой степени или небольшие ожоги второй степени можно лечить при помощи сертифицированных мазей или спреев от ожогов. Запомните: подобные мази должны быть изготовлены строго на водной основе.
  4. Никогда не смазывайте ожоги маслом, салом или любым другим жиром, включая жирные кремы. Масляная пленка удерживает тепло внутри кожи и делает ожог более глубоким.
  5. Не вскрывайте самостоятельно волдыри, оставшиеся от ожога – так вы рискуете занести инфекцию. Ожоги склонны к воспалению и развитию нагноения чаще, чем другие травмы.
  6. Если ожог вызывает сильные боли, озноб или лихорадку – немедленно обратитесь к врачу.

Как предотвратить ожогиБольшинство ожогов можно предотвратить. Предотвратить ожоги у малышей помогут простые правила:

  1. Не позволяйте маленькому ребенку самостоятельно открывать краны в ванной и на кухне до тех пор, пока он не будет уметь смешивать горячую и холодную воду. Даже вода температурой 60°С может вызвать серьезный ожог всего за полминуты контакта с ней.
  2. Не переносите горячие жидкости и пищу над теми местами, где играет ребенок.
  3. Не открывайте духовку, если на кухне находится маленький ребенок.
  4. Во время пикника не позволяйте малышу приближаться к мангалу. Играйте с ребенком подальше от того места, где готовится шашлык.
  5. При готовке на плите включайте дальние конфорки и поверните кастрюли ручками внутрь. Это позволит и вам самим уберечься от случайного переворачивания горячей кастрюли или сковороды.
  6. Не откладывайте починку неисправных электрических розеток и вилок. Не используйте приборы с неисправной проводкой.
  7. Откажитесь от использования обогревателей с открытой спиралью.
  8. Не учите ребенка пользоваться зажигалками или спичками, пока не будете уверены, что он понимает их потенциальную опасность. Храните подобные предметы в тех местах, куда ребенок не может добраться.
  9. Никогда не приносите в дом, где есть маленькие дети, любые едкие жидкости. Бытовую химию убирайте на шкафы, а лучше – под замок.
  10. Не позволяйте детям запускать фейерверки – в том числе и играть с бенгальскими огнями, хлопушками или небольшими петардами.

Самое важное

Ожоги происходят под воздействием различных горячих предметов, жидкости, пара и даже едких химических веществ.Если ожоги глубоки и велики по площади – немедленно вызывайте бригаду скорой помощи.

Никогда не смазывайте место ожога жиром и не прикладывайте лед к пораженной коже.

Современные отечественные средства лечения ожогов

А.Э.БОБРОВНИКОВ, М.Г.КРУТИКОВ, Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Местное консервативное лечение — неотъемлемая часть комплекса мероприятий при ожогах. При этом поверхностные ожоги лечатся в основном консервативно, а при глубоких поражениях медикаментозные методы применяются с целью подготовки ран к операции. Чаще используется повязочный метод лечения ожоговых ран.

Среди основных свойств, предъявляемых к лечебным повязкам, выделяют атравматичность — отсутствие прилипания повязки к ране, позволяющее легко и безболезненно снять ее с раневой поверхности без повреждения грануляций и эпителия. Придание повязкам таких свойств достигается за счет использования гидрофобных материалов либо пропитки гидрофобным составом.

При этом дренажные свойства создаются за счет открытых ячеек между волокнами повязки или путем нанесения перфорационных отверстий. Российской фармпромышленностью выпускаются атравматичные повязки Воскопран, Воскосорб и Парапран (ОАО «Отечественные лекарства»).

Повязка Воскопран состоит из полиэфирной сетки, покрытой пчелиным воском без или с нанесенной мазевой основой (мази «Левомеколь», «Диоксидина 5%» и «Метилурацил 10%»). Воскосорб — комбинированная повязка, состоящая из сетчатого текстильного полотна, пропитанного пчелиным воском, и сорбционного нетканого слоя из хлопка и вискозы.

Повязка Парапран представляет собой крупноячеистую хлопчатобумажную марлю, пропитанную парафиновой композицией. Существуют различные модификации повязки Парапран: без лекарственных средств, с хлоргексидином, с химотрипсином, с лидокаином.

Другим важным требованием к лечебным повязкам является создание и поддержание на ране влажной среды, обеспечивающей стимулирующее влияние на процессы регенерации.

Сегодня наиболее полно этому условию отвечают гидрогелевые покрытия, состоящие из нерастворимых полимеров, которые абсорбируют и удерживают в своей структуре значительное количество воды. Наиболее интересны формоустойчивые гидрогелевые покрытия.

Большинство таких покрытий на российском рынке — дорогостоящие зарубежные разработки. В настоящее время налажено промышленное производство отечественных гидрогелевых раневых покрытий Гелепран.

Клиническое изучение эффективности атравматичных повязок Парапран, Воскопран и Воскосорб, а также гидрогелевого раневого покрытия Гелепран для лечения больных с ожоговыми ранами позволило определить их преимущества по сравнению с традиционным способом местного лечения с использованием марлевых повязок с мазями Левомеколь, а также раствором фурацилина.

В ходе изучения было показано, что атравматичные повязки наиболее эффективны при лечении ожогов II-IIIА степени. В 1-й стадии раневого процесса данные повязки использовались для безболезненного ведения ран и быстрого очищения их от некрозов и фибрина.

На 2-3-й стадии особенно удобны в применении повязки Воскосорб, т.к. они имеют собственный абсорбирующий слой и могут оставаться на ране до эпителизации без замены.

В ряде случаев при ожогах II степени для полной эпителизации раны было достаточно однократного наложения повязок. Участки ожоговых ран IIIА степени эпителизировались в среднем на 18-е сутки после травмы.

В группе сравнения ожоги IIIА степени эпителизировались в среднем на 19,3 ± 1,2 сут. от момента травмы. На эпителизированной поверхности оставались сухие корочки и отмечался гиперкератоз.

При лечении ожогов IIIБ-IV степени на этапе подготовки гранулирующих ран к операции атравматичные повязки эффективно использовались для ведения ран. При этом раны не высыхали, быстро и безболезненно очищались от остатков некротических тканей, ускорялось формирование грануляционной ткани.

На фоне использования атравматичных повязок при подготовке к операции ускорялся переход ожоговых ран в 3 фазу раневого процесс по сравнению с контролем. Больным основной группы аутодермопластика гранулирующих ран была выполнена на 30,7 ± 2,2 сут. после травмы, а сравниваемой группы — на 36,4 ± 2,8 сут.

Атравматичные повязки хорошо переносилось больными, не было отмечено местно-раздражающего и сенсибилизирующего действия. При их применении пациенты отмечали уменьшение болевых ощущений, а у части больных их использование позволило выполнить перевязки без общего обезболивания. Прозрачность повязки в области ячеек позволяла наблюдать за процессами заживления без ее снятия.

После удаления повязок на ранах не оставалось инородных тел. Гидрофобная пропитка и гладкая поверхность сетчатого материала предотвращала врастание грануляций и тем самым приклеивание повязки к ране. Более плотная структура основы повязок Воскопран и Воскосорб по сравнению с повязками Парапран затрудняла их применение в областях со сложной конфигурацией (пальцы, суставы, лицо).

Ассортимент повязок с различными препаратами для местного применения позволяет использовать их в разных клинических ситуациях. Так, при свежих ожогах с целью купирования болевого синдрома эффективно использование повязок Парапран с лидокаином.

В 1-ю стадию раневого процесса при наличии участков некроза и фибрина эффективен Парапран с химотрипсином, для профилактики и лечения инфекции – атравматичные повязки с антибактериальными препаратами.

Благодаря антибактериальным эффектам хлоргексидина, входящего в состав повязок Парапран, и антибактериальных мазей на водорастворимой основе в Воскопране, данные повязки обладают активностью в отношении основных возбудителей ожоговой инфекции, сопоставимой с традиционно применяемыми антибактериальными препаратами.

В большей степени этот эффект проявлялся при использовании повязок с целью профилактики развития инфекции. При повышенной экссудации оптимально применение повязки Воскосорб. Во 2-3-ю стадию раневого процесса для стимуляции регенерации показаны повязки с метилурациловой мазью. Повязки без лекарственных препаратов можно использовать у больных с аллергией в анамнезе.

При использовании Гелепрана ожоговые раны быстрее, чем в сравниваемой группе, очищались от некроза и переходили в 3 фазу раневого процесса. В ряде случаев при ожогах II степени для полной эпителизации раны было достаточно одно- или двукратного наложения покрытия. Полная эпителизация ожогов IIIА степени наступала на 13-21 сут.

В сравниваемой группе ожоговые раны IIIА степени эпителизировались на 17-27 сут. от момента травмы. Особенно эффективным было использование покрытий Гелепран для лечения «мозаичных» ожогов IIIАБ степени.

За счет активного очищения от некротических фокусов, активизации краевой и островковой эпителизации на этих участках пересадка кожи не потребовалась.

Применение покрытий Гелепран хорошо переносится больными. Покрытия хорошо моделируются на небольших плоских ранах. Вместе с тем небольшие размеры повязки и влажная структура затрудняют ее фиксацию на обширных ранах.

Прозрачность покрытия позволяет наблюдать за раной без снятия повязки, однако при нахождении на ране в течение 2-3 дней повязка пропитывается отделяемым и становилась мутной. В случае отсутствия раневого отделяемого и появления участков эпителизации отмечается высыхание покрытия и плотная его фиксация к поверхности.

Это требует более частой замены покрытий на этапных перевязках на новые. Покрытие обладает обезболивающим эффектом, поэтому использование Гелепрана позволяет выполнить у части больных перевязки без общего обезболивания.

Ассортимент покрытий Гелепран с различными препаратами для местного применения позволяет использовать их в разных клинических ситуациях. Так, при свежих ожогах эффективны покрытия с лидокаином, при признаках инфекции или для ее профилактики — с мирамистином. Покрытия без антибактериальных препаратов используются у больных с поливалентной аллергией.

Таким образом, повязки Парапран, Воскопран, Воскосорб и Гелепран являются эффективными перевязочными средствами для лечения пациентов с ожогами как в стационаре, так и в амбулаторной практике, создающими благоприятные условия для течения раневого процесса, комфорт пациентам и удобство для медперсонала.

Ожоги. Патогенез классификация

ОЖОГ (combustio) — специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные.

По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д.

) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции.

Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды.

Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания.

Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

  • 1 степень — поверхностный эпидермальный ожог
  • 2 степень — ожог верхнего слоя кожи
  • 3 степень — коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.
  • 3А степень — некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.
  • 3Б степень — некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.
  • 4 степень — поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).
  • За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:
  • — первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;
  • — вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;
  • — вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;
  • — третья степень – соответствует IIIб степени;
  • — четвертая степень – соответствует IV степени.
  • Клиническая картина.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).

Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры.

Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи.

Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.

При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные.

Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии.

Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

  1. Диагностика
  2. При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.
  3. Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.
  4. При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.
  5. При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.
  6. Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея — 9%, рука — 9%, нога — 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии — 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д.

), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу.

Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа — ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой.

Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных.

Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран.

С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе.

Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок.

Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия.

Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды.

В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом Наксол и применением абактериальных изоляторов или кровати Клинитрон.

Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого мумифицированного струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм.

Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей.

С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей.

Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран — радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран — заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи.

При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом.

Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов.

Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов — клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации.

Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч.

длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.

Источник: Н.А.Кузнецов в соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Статья добавлена 6 июня 2016 г.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

SQL - 68 | 0,195 сек. | 14.39 МБ